UTJECAJ MULTIPLE SKLEROZE NA REPRODUKTIVNU FUNKCIJU ŽENA
Multipla skleroza (MS) kao bolest koja zahvaća mlađu dobnu skupinu značajno utječe na socijalni aspekt svakodnevnog života, kao što je bračni status, školovanje, zaposlenje, a osobito na reproduktivnu funkciju. S obzirom da češće pogađa ženski spol u dobi između 20. i 40. godine života, dakle generativnu dob žene, pitanje planiranja obitelji i trudnoće predstavlja važan i osjetljiv problem. Zbog straha od tijeka i ishoda bolesti, nastupa rane invalidnosti, štetnog utjecaja primjenjenih lijekova na plod te mogućnost nasljeđivanja bolesti u djece, bolesnice se rjeđe odlučuju na trudnoću nakon postavljanja dijagnoze bolesti. Prema nekim epidemiološkim studijama polovica parova u kojem je 1 od partnera bolesnik s MS, planira trudnoću nakon postavljene dijagnoze, 25% žena planira trudnoću 2 godine od postavljanja dijagnoze, a trećina žena rađa nakon postavljene dijagnoze. Godišnja incidencija trudnoća u žena s MS je oko 4% i u usporedbi s dobno sukladnom općom populacijom, ona je niža.
Zahvaljujući sve boljem poznavanju patogeneze MS i sve većim mogućnostima njenog liječenja, trudnoća je prestala biti nešto što se ženama ne preporuča ili još manje zabranjuje.
U usporedbi s ženama koje su rodile, neovisno o broju poroda, rizik za MS je veći u nulipara. Podaci danskog MS registra govore da je rizik za MS 46% manji kod žena koje su rodile, rizik za prvu MS ataku bio je manji za 49% za svako rođeno dijete, a vrijeme do prve atake je bilo dulje od 3 godine u odnosu na bolesnice koje nisu rodile. Nejasno je govore li ovi podaci zaista o privremenoj imunološkoj toleranciji tijekom trudnoće ili su bolesnice koje su imale neke simptome MS trudnoću svjesno odgodile. S izuzetkom veće sklonosti infekcijama genitourinarnog i gornjeg respiratornog trakta, trudnoća nema utjecaja na plodnost, fetalni razvoj, tijek trudnoće i porod, iako neki podaci govore o većoj učestalosti carskog reza, prijevremenog poroda i niže porođaje težine ploda.
Naše poznavanje utjecaja trudnoće na tijek MS u najvećoj mjeri počiva na rezultatima prve multicentrične prospektivne studije- PRIMS studije, u kojoj su se pratile trudnice s MS. Studija je pokazala 70%-tnu redukciju godišnje stope relapsa tijekom trudnoće i prva 3 mjeseca nakon poroda, što je potvrdilo da je terapeutski učinak trudnoće jači od bilo koje do sada dostupne imunomodulacijske terapije (IMT).
15-30% žena ipak doživi relaps u trudnoći, 30% u prva 3, a 50% u prvih 6 mjeseci nakon poroda. Rizik za to povećava pojava relapsa u godini prije trudnoće, viši stupanj tjelesne onesposobljenosti, životna dob manja od 35 godina, pojava relapsa nakon obustave IMT, prekoncepcijska upotreba visoko učinkovite terapije kao što je natalizumab, okrelizumab, ofatumumab. Također je veća vjerojatnost pogoršanja u bolesnica koje nisu liječene IMT prije trudnoće.
Dokazano je da ukupni broj prethodnih relapsa, trajanje bolesti, broj ranijih trudnoća, spol djeteta, epiduralna analgezija ili dojenje, nemaju utjecaja na tijek bolesti te ne povećavaju incidenciju relapsa nakon poroda. Isto tako trudnoća, porod i postpartalni period nemaju utjecaja na progresiju tjelesne onesposobljenosti.
Uzrok smanjenja broja relapsa u trudnoći i povećanja nakon poroda nalazi se u imunološkim promjenama koje su dio normalne trudnoće, a koja zahvaljujući utjecaju spolnih hormona predstavlja svojevrsno imunosupresivno stanje, u kojem postoji imunološka tolerancija majke naspram antigena koje je dijete dobilo od oca. Spolni hormoni su se pokazali kao snažni imunomodulatori. Tako estrogen u niskim koncentracijama potiče upalni odgovor, a u visokim protupalni odgovor. S druge strane progesteron, kao i testosteron, inhibira upalni i potiče protupalni imunološki odgovor. Prolaktin se izlučuje u visokim koncentracijama nakon poroda te potiče stvaranje autoreaktivnih B stanica. U trenutku poroda dolazi do promjena u koncentraciji protupalnih spojeva, počinju dominirati oni koji potiču stvaranje antitijela te se na taj način pokreće proces razaranja mijelinskih ovojnica, tj. relaps bolesti.
Rezultati istraživanja o dugotrajnom utjecaju trudnoće na tijek MS pokazuju njeno protektivno djelovanje pa su tako žene koje su rodile 1 i više djece imale sporiji nastup tjelesne onesposobljenosti, a nulipare su bile mlađe životne dobi u trenutku nastupa progresije bolesti. Iako su ovo ohrabrujući rezultati za sve žene s MS u pogledu motivacije za trudnoćom, nije sasvim sigurno ima li trudnoća zaista imunosupresivni učinak ili MS bolesnice koje imaju djecu imaju bolest blažeg kliničkog tijeka.
Zahvaljujući sve učinkovitijim terapijskim mogućnostima u liječenju MS te sve boljoj opstetričkoj i anesteziološkoj skrbi trudnica općenito, ona prestaje biti kontraindikacija za trudnoću. O pitanju planiranja obitelji nužno je razgovarati sa svakom mladom bolesnicom već u času postavljanja dijagnoze, i to poželjno s oba partnera te savjetovati trudnoću u stabilnoj fazi bolesti.
Prim.dr.sc. Lidija Dežmalj Grbelja, dr.med.