Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP, engl. OCD) je stanje u kojem se osobi nameću neželjene, uznemirujuće misli, slike ili porivi (opsesije), a ona ih pokušava neutralizirati ponavljanim radnjama ili mislima (kompulzijama). Od uobičajene opreznosti razlikuje ga količina vremena, patnja i ograničenje svakodnevice. OKP se dobro liječi, najučinkovitije posebnim oblikom kognitivno-bihevioralne terapije koji se zove izlaganje uz sprječavanje odgovora (ERP), samim ili u kombinaciji s lijekovima.

Što je OKP?

Opsesije su misli koje osoba ne želi, doživljava ih kao strane sebi i od njih osjeća tjeskobu, gađenje ili krivnju. Kompulzije su ono što radi da bi tu nelagodu smanjila: pere ruke, provjerava, broji, ponavlja rečenicu u sebi, traži potvrdu od drugih. Olakšanje je kratkotrajno, a sumnja se ubrzo vraća.

Poremećaj ima oko 2 do 3 % ljudi tijekom života. Najčešće počinje u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi, ali mnogi se jave liječniku tek nakon niza godina, jer se srame sadržaja svojih misli ili misle da je to „samo karakter".

Nametljive misli imaju gotovo svi

Ovo je vjerojatno najvažnija rečenica za svakoga tko se pita ima li OKP. U velikom međunarodnom istraživanju više od 90 % ispitanika izvijestilo je da je u posljednjih nekoliko mjeseci imalo barem jednu neželjenu nametljivu misao. Primjerice: „što ako sada skrenem u suprotni trak", „što ako gurnem nekoga pod tramvaj", ili bogohulna misao u crkvi.

Razlika nije u sadržaju misli, nego u odnosu prema njoj. Većina ljudi takvu misao registrira kao čudnu i pusti je. Osoba s OKP-om misao doživi kao znak da s njom nešto nije u redu, kao opasnu ili kao moralni problem, pa se protiv nje počne boriti. Upravo ta borba misao čini upornijom.

Česti oblici

OKP ima nekoliko čestih obrazaca, koji se kod iste osobe mogu i kombinirati:

• onečišćenje: strah od prljavštine, bolesti ili kemikalija, uz dugotrajno pranje i čišćenje
• sumnja i provjeravanje: jesu li vrata zaključana, pećnica ugašena, je li nekome slučajno nanesena šteta
• nametljive misli o nanošenju zla: slike ozljeđivanja voljenih osoba ili djece, uz izbjegavanje noževa ili ostajanja nasamo s njima
• zabranjene misli seksualnog ili vjerskog sadržaja
• simetrija i „točno tako": potreba da stvari budu poravnate ili ponovljene dok se ne osjeti da je „dobro"

Kompulzije nisu uvijek vidljive. Kod dijela ljudi odvijaju se u glavi: ponovno prolaženje kroz razgovor, mentalno „poništavanje" loše misli, beskonačno analiziranje.

Nametljive misli o nanošenju zla posebno su mučne. Važno je znati da su one kod OKP-a upravo suprotne onome što osoba želi, i zbog toga toliko uznemiruju. Ne znače namjeru. Liječnik ih prepoznaje kao dio poremećaja.

Što OKP nije

Rečenica „malo sam OKP" svakodnevno se koristi za urednost ili pedantnost. Ljudi koji vole red i uživaju u njemu nemaju OKP. OKP se ne razlikuje ni po tome koliko je netko uredan, nego po tome koliko ga rituali koštaju vremena, energije i slobode.

OKP također nije isto što i opsesivno-kompulzivna ličnost, koja opisuje trajan stil perfekcionizma i kontrole koji osoba najčešće doživljava kao dio sebe, a ne kao nešto što joj se nameće.

Začarani krug

OKP se održava kroz jednostavan mehanizam. Misao izazove tjeskobu, kompulzija tjeskobu smanji, i mozak nauči da je kompulzija bila nužna. Sljedeći put je poriv jači. Isto vrijedi za izbjegavanje: tko izbjegava situacije koje izazivaju misli, nikada ne doživi da bi se tjeskoba spustila i sama.

Najčešći „skriveni" ritual je traženje uvjeravanja: „Jesi li siguran da sam zaključao?", „Misliš li da sam normalan?". Svaki odgovor donese kratko olakšanje i produbi potrebu za sljedećim.

Liječenje: izlaganje uz sprječavanje odgovora (ERP)

Kognitivno-bihevioralna terapija s tehnikom izlaganja i sprječavanja odgovora (engl. exposure and response prevention) prvi je izbor liječenja OKP-a prema međunarodnim smjernicama, uključujući britanski NICE i Američko psihijatrijsko udruženje.

U ERP-u se osoba, uz terapeuta i postupno, izlaže situacijama i mislima koje izazivaju tjeskobu, a pritom se suzdržava od rituala. Počinje se s lakšim koracima: dodirnuti kvaku i ne oprati ruke odmah, zaključati vrata i ne vratiti se provjeriti. Tjeskoba prvo raste, a zatim, bez rituala, prirodno opada. Mozak kroz ponavljanje uči da je podnošljivo i da se katastrofa ne događa.

ERP traži trud i hrabrost, ali ima najbolje dokaze. Meta-analize pokazuju da kod velikog dijela ljudi dovodi do značajnog i trajnog smanjenja simptoma.

Lijekovi i po čemu se razlikuju od liječenja depresije

Lijekovi prvog izbora su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), iste skupine kao i većina antidepresiva. Liječenje OKP-a ipak ima nekoliko važnih posebnosti:

• potrebne su u pravilu više doze nego kod depresije
• učinak dolazi sporije: za procjenu djeluje li lijek obično treba 8 do 12 tjedana na odgovarajućoj dozi
• poboljšanje je najčešće djelomično: cilj je da misli i rituali postanu slabiji i rjeđi, a ne da potpuno nestanu preko noći
• liječenje traje dulje, najčešće i godinu dana ili više nakon poboljšanja, jer je kod prerana prekida povrat čest

Zbog toga je kod OKP-a posebno važno ne odustati prerano i ne zaključiti nakon mjesec dana da „lijek ne djeluje". Kod umjerenih i težih oblika kombinacija ERP-a i lijeka često daje najbolji rezultat.

Kada prvi korak ne pomogne

Ako ni nakon dovoljno dugog liječenja odgovarajućim dozama nema zadovoljavajućeg poboljšanja, psihijatar najprije provjerava je li ERP proveden pravilno i dovoljno intenzivno te postoje li drugi poremećaji koji ometaju oporavak, primjerice depresija ili tikovi. Zatim u obzir dolaze zamjena lijeka, klomipramin ili dodavanje drugog lijeka u niskoj dozi.

Jedna od novijih mogućnosti je transkranijalna magnetska stimulacija usmjerena na moždane mreže uključene u OKP. Američka Agencija za hranu i lijekove odobrila je 2018. jedan oblik duboke TMS za liječenje OKP-a, a kontrolirana istraživanja pokazuju da dio osoba kod kojih ostali pristupi nisu bili dovoljni ima koristi. TMS se razmatra kao dodatak liječenju, uz nastavak terapije, a ne kao zamjena za ERP. Je li primjeren, odlučuje se nakon procjene.

Kako mogu pomoći bližnji

Obitelji često, iz ljubavi, sudjeluju u ritualima: odgovaraju na ista pitanja po deseti put, peru stvari umjesto osobe, provjeravaju vrata. Na kratko to smanjuje napetost, ali dugoročno održava poremećaj.

Pomaže:

• dogovoriti zajedno, u mirnom trenutku, kako ćete reagirati na traženje uvjeravanja, primjerice „već sam ti odgovorio, to je OKP"
• postupno smanjivati sudjelovanje u ritualima, idealno u dogovoru s terapeutom
• odvojiti osobu od poremećaja u govoru: „ovo je OKP", a ne „opet ti"
• ne ismijavati i ne ljutiti se na rituale; osoba ih ne radi iz hira
• imati strpljenja s tempom liječenja

Kada se javiti stručnjaku?

Javite se ako opsesije i kompulzije zajedno oduzimaju više od sat vremena dnevno, ako izazivaju izraženu patnju, ako zbog njih izbjegavate mjesta, ljude ili aktivnosti, ili ako rituali počinju ograničavati posao, školovanje i odnose. Javite se i ako ste zbog nametljivih misli uplašeni za sebe ili druge: to je čest razlog dolaska i liječnik ga razumije. Kako izgleda prvi razgovor opisali smo u tekstu Prvi pregled kod psihijatra.

Česta pitanja

Jesu li nametljive misli znak OKP-a? Ne same po sebi. Gotovo svi ih ponekad imaju. O OKP-u se radi kad misli postanu učestale, izazivaju izraženu tjeskobu i osoba se protiv njih bori ritualima i izbjegavanjem.

Znači li misao da ću nekome nauditi da bih to mogao učiniti? Kod OKP-a ne. Takve misli izazivaju strah i gađenje upravo zato što su suprotne onome što osoba želi. Ako vas muče, recite to psihijatru. To je poznat i čest oblik OKP-a.

Može li OKP proći sam? Simptomi mogu oscilirati, ali bez liječenja OKP često traje godinama. Liječenje značajno povećava izglede za oporavak.

Koliko dugo treba da lijek počne djelovati kod OKP-a? Dulje nego kod depresije: za procjenu učinka obično treba 8 do 12 tjedana na odgovarajućoj dozi.

TMS kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja

Kod osoba s OKP-om kod kojih ERP i odgovarajuća farmakoterapija nisu doveli do dovoljnog poboljšanja, jedna od dodatnih terapijskih mogućnosti je transkranijalna magnetska stimulacija (TMS). Za razliku od uobičajenih protokola za depresiju, kod OKP-a stimulacija je usmjerena na dublje dijelove i funkcionalne mreže mozga uključene u nastanak i održavanje opsesija i kompulzija, osobito kortiko-strijato-talamo-kortikalne krugove. Ovisno o protokolu i ciljanoj regiji, stimulacija tih mreža može se provoditi različitim vrstama zavojnica, uključujući i standardnu zavojnicu u obliku osmice. Kontrolirana istraživanja i meta-analize pokazuju da kod dijela bolesnika TMS može dovesti do klinički značajnog smanjenja simptoma. TMS je neinvazivna metoda, ne zahtijeva anesteziju, a pacijent nakon tretmana u pravilu može nastaviti s uobičajenim dnevnim aktivnostima. TMS ne zamjenjuje ERP i farmakoterapiju, nego se prvenstveno razmatra kao dodatna mogućnost kod nedovoljnog odgovora na standardno liječenje. O prikladnosti TMS-a, izboru ciljne regije i protokola te očekivanim rezultatima odlučuje se individualno nakon psihijatrijske procjene.

Zaključak

OKP nije pretjerana urednost ni slabost karaktera, nego poremećaj s jasnim mehanizmom i dokazano učinkovitim liječenjem. Nametljive misli ne čine osobu opasnom, a rituali nisu izbor. Što se ranije započne s ERP-om i, kad je potrebno, lijekovima, to je manje prostora da se poremećaj proširi na cijelu svakodnevicu.

Ako misli i rituali traju, oduzimaju vrijeme ili ometaju svakodnevno funkcioniranje, psihijatrijski pregled može pomoći u procjeni i izboru liječenja koje odgovara vašoj situaciji.

Izvori:

NICE. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment (CG31). https://www.nice.org.uk/guidance/cg31American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder (2007) i Guideline Watch (2013). https://psychiatryonline.org/guidelinesRuscio AM, et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry 2010;15:53–63. https://doi.org/10.1038/mp.2008.94Radomsky AS, et al. Part 1—You can run but you can't hide: Intrusive thoughts on six continents. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 2014;3:269–279. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2013.09.002Öst LG, et al. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of studies published 1993–2014. Clinical Psychology Review 2015;40:156–169. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.06.003Skapinakis P, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:730–739. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30069-4Carmi L, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry 2019;176:931–938. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180

Stručni pregled: doc. dr. sc. Natko Gereš, dr. med., specijalist psihijatar

Tekst je edukativnog karaktera i ne zamjenjuje individualni liječnički pregled.