Febrilne konvulzije djece-novije smjernice za liječenje i spriječavanje
primarijus , dr sc med Ljiljana Popović Miočinović
neuropedijar u Poliklinici ABR, Zagreb, Bužanova 10b/1

Ključne riječi : febrilne konvulzije, posljedice febrilnih konvulzija, uzrok nastanka febrilnih konvulzija, klinička slika febrilnih fonvulzija, lumbalna punkcija (punkcija leđne moždine) kod febrilnih konvulzija, EEG kod febrilnih konvulzija, prva pomoć kod febrilnih konvulzija, snižavanje temperature i spriječavanje febrilnih konvulzija, liječenje febrilnih konvulzija, upute roditeljima djece sa febrilnim konvulzijama

Febrilne konvulzije ili grčevi u povišenoj temperaturi, za dijete uglavnom nisu opasni, ali su roditeljima zastrašujući jer se ispoljavaju u dramatičnoj slici. Dijete iznenada i naglo, okrene oči u jednu stranu, izgubi svijest i trza nogama i rukama, najčešće krklja , poplavi oko usana i povremeno ima pauze disanja. Roditelji to doživljavaju kao „da dijete umire".
Kako su febrilne konvulzije česta pojava ( 2-5% djece) , stoga izazivaju veliko zanimanje u medicinskoj znanosti ali i općoj polupaciji. Podataka je puno, ponekada se i razlikuju, to može zbuniti roditelje. Potrebno je uvijek imati na umu da će najmjerodavnije upute za liječenje djeteta dati odabrani liječnik.
Febrilne konvulzije su prigodni moždani napadaji koji se javljaju u visokoj temperaturi, a kod kojih temperatura nije uzrokovana akutnom upalom središnjeg živčanog sustava. Javljaju u dobi od 6. mjeseci do 5.godina života, najčešće od 14. do 18. mjeseca. Nešto su češće kod muške djece. Febrilne konvulzije uglavnom ne izazivaju dugoročne štetne posljedice, oštećenje mozga ili probleme učenja. Rijetko se u kasnijoj dobi razvije epilepsija.

Uzrok nastanka febrilnih konvulzija
Uzrok nastanka febrilnih konvulzija nije poznat. Češće se javljaju u nekim obiteljima. Postoji obiteljska sklonost da malo dijete kod povišene temperature dobije grčeve („fraz"). Najčešći uzročnici povišene temperature u kojima se javljaju grčevi su virusne infekcije gornjih dišnjih puteva ( humani herpes virus 6, virus gripe tip A, virusi parainfluence ) i probavnog trakta ( adenovirusi , rota virus). Uloga cinka u nastanku febrilnih konvulzija, nije detaljnije istražena ali postoji hipoteza da manjak cinka može biti povezan sa febrilnim konvulzijama .
Konvulzije mogu nastati kod naglog porasta temperature, za vrijeme visoke temperature ali i kod naglog pada temperature.

Klinička slika febrilnih konvulzija
Febrilne konvulzije mogu biti jednostavne (tipične) i složene ( atipične).
Jednostavne febrilne konvulzije
1. javljaju se u dobi od 9. do 21. mjeseca
2. uz temperaturu višu od 38,5 stupnjeva
3. traju kraće od 15 minuta
4. jednan je napadaj u 24 sata , tijekom trajanja akutne bolesti
5. najčešće se ispoljavaju kao tzv. generalizirani ili veliki napadaji u kojima dijete okrene i fiksira očne jabučice u jednu stranu, izgubi svijest i trza sa sva četiri ekstremiteta, najčešće uz krkljanje i plavilo oko usana , česte su dulje pauze u kojima dijete ne diše .

Složene (atipične) febrilne konvulzije
1. javljaju se u dojenačkoj dobi ( prije 12 mjeseci) ili poslije 4 godine
2. uz manje povišenje temperature od 38 stupnjeva
3. traju duže od 15 minuta
4. javljaju se više puta tijekom akutne febrilne bolesti
5. recidiviraju/ponavljaju se u narednoj akutnoj bolesti
6. ispoljavaju se ili kao generalizirani - veliki napadaj (zahvaćaju cijelo tijelo), ili kao parcijalni-žarišni napadaj (zahvaćaju samo pojedine dijelove tijela). Kod parcijalnih napadaja trzaju ekstremiteti jedne strane tijela ili samo pojedini ekstremiteti.
7. češće su u neurorizične djece , djece sa neurorazvojnim odstupanjima i djece u čijoj obitelji ima više članova sa epilepsijom.

Dijagnoza febrilnih konvulzija
se postavlja na temelju podataka koje daju roditelji/skrbnici i kliničkog pregleda djeteta, a liječi se osnovna bolesti koja je uzrokovala temperaturu. To znači da je najvažnije utvrditi uzrok povišene temerature. Roditelje obično dodatno traumatiziraju neki dijagnostički postupci, kao na primjer, lumbalna punkcija, jer povezuju taj postupak sa mogućim oštećenjem djeteta. Lumbalna punkcija (punkcija leđne moždine) se izvodi na donjem dijelu leđa, u lumbalnoj regiji. Tijekom lumbalne punkcije, uzima se uzorak cerebrospinalne tekućine. To je tekućina koja okružuje mozak i leđnu moždina a može pomoći u dijagnosticiranju ozbiljnih infekcija .Važno je znati da sam postupak lumbalne punkcije ne oštećuje dijete. Potrebu za izvođenjem lumbalne punkcije određuje liječnik, prema kliničkoj slici i dobi djeteta. Obavezna je kod dojenčadi i djece mlađe od 2 godine, koja su prethodno primala antibiotik. U dodatnoj obradi febrilnih konvulzija snima se EEG, a uredan nalaz potvrđuje dijagnozu febrilnih konvulzija . Slikovne pretrage, CT i MR mozga , ne primjenjuju se u rutinskoj obradi bolesnika s febrilnim konvulzijama.

Postupci kod pružanja prve pomoći djetetu
Prvu pomoć kod febrilnih konvulzija trebaju pružiti roditelji. Unatoč dramatičnosti situacije roditelji bi trebali "sačuvati hladnu glavu" .
1. dijete odmah položiti na bok ili oprezno na trbuh da ne dođe do zapadanja jezika.
2. dijete osloboditi odjeće
3. dati čepić protiv temperature u guzu
4. roditelji koji su imali prethodno iskustvo sa febrilnim konvulzijama i educirani su za primjenu lijeka diazepam klizme, mogu primjeniti lijek.
5. nije potrebno djetetu nasilno otvarati usta, zbog roditeljskog straha da ne dođe do gušenja.
6. ne stavljati djetetu čvrste predmete u usta
7. ne tresti dijete i ne polijevati ga vodom
8. nakon ovih primjenjenih mjera pozvati hitnu pomoć
9. roditeljima male djece se preporuča da zapišu broj hitne pomoći na tzv „brzom biranju"
10. dobro je da roditelji dok je dijete zdravo „uvježbaju" ranije opisane postupke

Jednostavne febrilne konvulzije su kratkotrajne ( najčešće do 3 minute) i najčešće spontano prestanu dok dođe liječnik.
Ukoliko konvulzije još traju liječnik će zaustaviti napadaj lijekom diazepam koji daje injekcijom u venu ( u dozi 0,15 do 0,2 mg/kg) ili rektalno ( u guzu) u dozi od 0,5 mg/kg Liječnik može dati lijek diazepam i na usta u dozi od 0,3 mg/kg . Liječnik može dati lijek midazolam (0,25 mg/kg) bukalno ili nazalno. Midazolam još nije registriran u RH.
Do sada se, neposredno nakon prestanka napadaja, primjenjivala tzv. akutna intermedijerna profilaksa fenobarbitonom u dozi 7-10 mg/kg, i.m. ( injekcijom). Danas se smatra da to nije racionalno ni opravdano.

Dijete s febrilnim konvulzijama obično se kratkotrajno hospitalizira radi dijagnosticiranja i liječenja osnovne bolesti koja je dovela do povišene temperature i konvulzija.

Profilaksa/ spriječavanje ponavljanja febrilnih konvulzija
Savjetovanje i podučavanje roditelja o prirodi febrilnih konvulzija najvažniji je dio liječenja. Roditelje treba upozoriti na mogućnost ponavljanja febrilnih konvulzija
Postupci za spriječavanje ponavljanja febrilnih konvulzija zadnjih godina su doživjeli izvjesne promjene što kod roditelja može izazvati nesnalaženja . Najbolji recept za upješno spriječavanje su postupci koje roditelj zna primjenjivati, a koje mu je liječnik njegova djeteta pojasnio, jer je svako dijete jedinstveno kao i „njegove" febrilne konvulzije.

Profilaksa /spriječavanje febrilnih konvulzija antipireticima
Do sada se kao mjera za spriječavanje ponavljanja febrilnih konvulzija preporučala intenzivna antipireza ( intenzivno snižavanje temperature). Danas nema dokaza da ovi postupci mogu spriječiti pojavu febrilnih konvulzija .To je dobro da znaju roditelji djece koja su imala febrilne konvulzije , jer ih je dodatno opterećivao osjećaj krivnje, stoga što nisu uspjeli spriječiti konvulzije. Nerijetko su i medicinski profesionalci tome doprinosili. Kod djeteta koje ima temperaturu iznad 38,5 stupnjeva potrebno je primjeniti poznate postupke za snižavanje temperature (lijekovima, oblizima, kupkom u mlakoj vodi). Roditelji male djece bi trebali naučiti postupke za snižavanja temperature jer olakšavaju djetetu akutnu bolest.

Profilaksa /spriječavanje febrilnih konvulzija lijekom diazepam
Liječnik će procijeniti je li potrebno preporučiti roditeljima upotrebu lijeka diazepam .
Roditelji djece koja su prethodno imala konvulzije i koji su prethodno educirani da primjene lijek diazepam, u obliku tzv klizme (u guzu) ili u obliku tablete (na usta) mogu dati ovaj lijek za vrijeme akutne bolesti sa povišenom temperaturom. To se zove „intermitentna profilaksa"..Dizapam (u dozi od 0,3 mg/kg tjelesne težine djeteta) smanjuje rizik od febrilnih konvulzija u vrijeme febrilne bolesti.
Obično se djetetu do 3 godine starosti daje diazepam klizma od 5 mg, a starijem djetetu od 10 mg . Klizma diazepama primjenjuje se kada je temperatura 38,5°C i više uz antipiretske mjere. Može se primjeniti do 2 puta dnevno s razmakom od 12 sati .Važno je znati da se kod primjene ovoga lijeka mogu pojaviti prolazne nuspojave: neka djeca imaju narušenu ravnotežu, pospana su ili razdražljiva.
Roditeljima je potrebno naglasiti da diazepam klizma nije antipiretik ( ne skida temperaturu) i da je potrebna primjena antipiretika (na primjer: paracetamol u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine),
Lijek diazepam ne preporuča se kod jednostavnih febrilnih konvulzija
Kod ponovljenih složenih febrilnih konvulzija, kod kojih je i nalaz EEG-a u afebrilnom stanju specifično promijenjen, u pojedinim iznimnim slučajevima (strah roditelja, promjene u EEG-u) potrebno je koristiti intermitentnu profilaksu klizmama ili tabletama diazepama,
Kod složenih febrilnih konvulzija osobito s promjenama na EEG-u ili nakon čestih ponavljanja složenih febrilnih konvulzija preporuča se primjena antiepileptičke terapije ( fenobarbitonom i valproatom).

Prognoza febrilnih konvulzija
Febrilne konvulzije većinom imaju dobru prognozu. Mada se često mogu ponoviti u narednoj akutnoj bolesti sa povišenom temperaturom. Ponove se gotovo kod polovine djece i to obično jedamput, rijetko više puta.
Jednostavne febrilne konvulzije i prve složene febrilne konvulzije, uz uredan EEG nalaz u afebrilnom stanju, ne zahtijevaju daljnje specifično liječenje.
Složene febrilne konvulzije koje se ponavljaju, svakako treba nadzirati neuropedijatar, koji će primjeniti odgovarajuće mjere profilakse i liječenja.