Nefrologija je grana interne medicine koja se bavi proučavanjem rada, funkcijom i bolestima bubrega i organa mokraćnog sustava. Termin nefrologija je nastao od starogrčkih riječi nefro (νεφρό), koja označava bubreg i logos (λόγος) –znanost. Nefrolog je liječnik, specijalist interne medicine, koji je završio subspecijalizaciju iz područja nefrologije. Bavi se prevencijom, dijagnosticiranjem i liječenjem bubrežnih bolesti.

Nefrološka obrada bolesnika

Pored detaljnog razgovora i kliničkog pregleda nefrološki pregled se prema indikaciji proširuje laboratorijskim pretragama krvi i urina, ultrazvučnim pregledom bubrega i urotrakta,MSCT urotrakta, mikrobiološkim analizama (urinokultura, brisevi, pretrage ejakulata).

Kliničke poteškoće bolesnika

U okviru nefrologije liječi se veliki broj zdravstvenih problema vezanih uz bubrege i mokraćni sustav i prostatu, a najčešći razlozi posjeta nefrologu su problemi sa mokrenjem.

Problemi sa mokrenjem mogu biti različiti. Bol pri mokrenju, koja se obično opisuje kao blaže ili jače peckanje, najčešće je posljedica infekcije mokraćnih puteva, upale penisa ili kamenca u bubrezima ili mjehuru. Sporo ili slabo mokrenje često se javlja kod starijih muškaraca zbog uvećane prostate. Simptomi se mogu pojaviti i kod starijih žena zbog slabosti mišića mjehura. Nesposobnost mokrenja najčešće muči muškarce. Može biti posljedica prepreke (npr. kamenca ili urodjene anatomske malformacije) u mjehuru, mokraćovodu kao i povećane prostate. Ponekad se pojavi i kod žena, usljed trudnoće ili mioma materice koji pritišću mokraćovod. Najčešći razlog nastanka problema nevoljnog nekontroliranog mokrenja (inkontinencije) su promjene anatomskih odnosa u donjem dijelu mokraćnog sustava. Problem je dva puta češći kod žena nego kod muškaraca, a puno je češći kod žena starijeg životnog doba. Nekim ženama mokraća bježi kad čuju zvuk vode koja teče ili su im ruke umočene u vodu. Drugima se događa da imaju nagon na mokrenje koji ne mogu kontrolirati. Žena s urinarnom inkontinencijom može takođe imati i druge simptome: jaki nagon na mokrenjem bez obzira je li mjehur pun ili prazan, učestalo mokrenje (žena mokri svaka 2 sata ili češće, ili više od 7 puta na dan), noćno mokrenje (mokrenje više od 2 puta noću), bolno mokrenje, mokrenje u snu. Problem inkontitnecije u velikoj mjeri narušava kvalitetu života. Većina ljudi mokri četiri do šest puta dnevno, zavisno od količine tekućine koju unesu u organizam kao i količine i vrste tjelesnih aktivosti. Često mokrenje može biti posljedica uzimanja velike količine tekućine ali i infekcije mokraćnih puteva, nadraženosti zbog pijeska ili kamenca u mjehuru i bubrezima, povećane prostate, dijabetesa ili teskobe (anksioznosti). Određeni problemi s mokrenjem mogu biti posljedica trajnog poremećaja nervnog sustava, npr. multiple skleroze.

Najčešće bolesti koje dovode bolesnika nefrologu

Bolesti bubrega i mokraćnog sustava su najčešće upalne prirode izazvane bakterijama, virusima ili gljivicama (upala mjehura – cistitis, imunološka i neimunološka upala bubrega – glomerulonefritis, pijelonefitis).

Infekcije u mokraćnom sustavu se dijele na infekcije gornjih (upale bubrega i mokraćovoda) i donjih mokraćnih sustava (mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi). Najčešći put širenja infekcije i ulaska u mokraćni sustav je preko vanjskog otvora mokraćne cijevi (kod muškaraca na vrhu penisa, a kod žena na otvoru mokraćne cijevi na mjestu gdje se kod žene otvara na stidnicu). Razvija se infekcija koja se širi uzlazno prema mjehuru, mokraćovodima i bubrezima. Drugi put širenja infekcije u mokraćni sustav je rjeđi, kroz krvotok, ravno u bubrege. Žene su sklonije infekcijama donjeg mokraćnog sustava zbog kratke mokraćne cijevi koja se nalazi u blizini završnog debelog crijeva gdje bakterije lakše ulaze u mokraćnu cijev i uzlazno se šire u mokraćni mjehur i dalje prema bubrezima, ukoliko se širenje ne spriječi terapijom. Mokraćne infekcije su uobičajenije i češće u žena (35% žena ima u svom životu barem jednu mokraćnu infekciju). Kod oba spola upala mokraćne cijevi i mjehura (cistitis) popraćena je žarenjem i pečenjem nakon mokrenja, postojanje čestog nagona na mokrenje s ponekad oskudnom količinom urina.U svakom slučaju potrebno je javiti se liječniku koji će preporučiti obradu i dati upute, odnosno terapiju kako bi se spriječilo širenje upale u gornji dio mokraćnog sustava.

Nefrolog se u svakodnevnoj praksi susreće i bolestima bubrega koje su posljedica metaboličkih poremećaja a manifestiraju se pojavom bubrežnog pijeska i kamenaca kao i pojavom stanja poznatijeg kao giht.

Giht je artritično stanje koje nastaje kada se kristali mokraćne kiseline nakupljaju u zglobovima. Najčešće pogađa veliki zglob nožnog palca, ali također može zahvatiti i druge zglobove, kao što su koljeno, gležanj, stopalo, ruka, ručni zglob i lakat. Giht prevladava kod muškaraca starijih od 40 godina i žena u menopauzi. "Epizoda" se često događa preko noći, te unutar 12 do 24 sata, postoji jaka bol i oticanje u zahvaćenom zglobu. Epizoda obično traje oko 5 do 10 dana. Dijagnoza gihta se temelji na simptomima, krvnim testovima koji pokazuju visoke razine mokraćne kiseline te pronalasku kristala urata u zglobnoj tekućini. Kod kroničnog gihta, rendgenska snimka pokazuje oštećenje hrskavice i kostiju. Trenutno ne postoji izlječenje za giht, ali kroz pravilnu prehranu, zdrav stil života i lijekove, simptome gihta možemo zaliječiti a daljnje epizode eliminirati.

Čest ultrazvučni nalaz prilikom rutinskih –sistematskih pregleda je cista bubrega. Kod većine pacijenata to je slučajni nalaz ultrazvučne pretrage abdomena i ne predstavlja nikakav klinički problem te zahtijeva samo redovite godišnje kontrole.

Za razliku od obične ciste bubrega klinički problem zbog mogućih komplikacija predstavlja nasljedna bolest – policistični bubreg. Pacijenti s policističnim bubrezima često se žale na bol u slabinama, osjećaj umora, malaksalosti i probleme s mokrenjem. Lijek na žalost ne postoji, a liječenje je usmjereno na ublažavanje simptoma i sprečavanje nastanka ozbiljnih komplikacija (bubrežna insuficijencija, hipertenzija, karcinom bubrega).

Renalna (bubrežna) hipertenzija je vrsta sekundarne hipertenzije izazvana bolestima bubrega. Glavni uzrok je suženje (stenoza) arterije koja dovodi krv u bubreg (renalna arterija). U mlađih osoba, posebno žena, ona je uzrokovana stanjenjem mišićne stijenke renalne arterije. Kod starijih osoba suženje je uzrokovano aterosklerotskim plakom koji sužava lumen renalne arterije. Na renalnu hipertenziju obično sumnjamo kada je krvni tlak povišen u mlađih osoba ili se radi o novonastaloj hipertenziji kod starijih. Svrha dijagnostičkih pretraga je utvrditi da li postoji smanjeni protok kroz bubrege kao i da li će uklanjanje suženja (angioplastika) imati smisla. Ukoliko je bilo koji nalaz pretraga (ultrazvuk, color doppler, pretrage krvi) abnormalan ili liječnik sumnja na suženje renalne arterije, potrebno je napraviti renalnu angiografiju. Angiografija je zadnji test za stvarno vizualiziranje suženja renalne arterije.

Nefroza je kliničko stanje bubrega koje karakterizira proteinurija (povišena razina proteina u urinu), hipoproteinemija (snižena razina proteina u krvi), hipoalbuminemija (snižena razina albumina u krvi), edemi i povišena razina kolesterola i triglicerida u krvi. Bolest najčešće pogađa djecu i odrasle osobe od 18 do 30 godina života. Oštećenja bubrežnih glomerula, koja dovode do nefroze, nastaju kao posljedica upala glomerula, intoksikacije određenim lijekovima, tumora ili povišenog tlaka u venama bubrega. Također, uzrok nefrotskog sindroma mogu biti i neke druge bolesti, koje se razvijaju u organizmu čovjeka, kao što je dijabetes, reumatoidni artritis ili amiloidoza. Najčešći i najuočljiviji simptom nefrotskog sindroma je nenormalno nakupljanje tekućine – edemi. Oni se mogu pojaviti na gležnjevima, licu (osobito vjeđama), ali i na bilo kom drugom mjestu na tijelu. Edemi izgledaju naduto, a koža je napeta, sjajna i svijetle boje. Edemi su mekani i ako se pritisne prstom na edem, ostaju karakteristični otisci. Pored edema simptomi bolesti su glavobolja, astenija i apatija, a samo u težim oblicima bolesti mogući su i simptomi kao što je vrućica, povraćanje i jaki abdominalni bolovi. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike pacijenta i detaljnih laboratorijskih pretraga krvi i urina. Liječenje ovisi o uzroku oboljenja i obliku nefroze, ali se u svakom slučaju preporučuje dijetetsko-higijenski režim, uz obveznu redukciju unosa soli u organizam. U slučaju potrebe za povećanjem volumena mokraće pacijentima se propisuju diuretici, a od ostalih lijekova najčešće se koriste kortikosteroidi pod strogim nadzorom liječnika specijaliste.

Kronična bubrežna insuficijencija je zadnji stadij bubrežnih bolesti kada dolazi do nepovratnog oštećenja bubrežnog tkiva (nefrona) što uzrokuje kroničnu nesposobnost uklanjanja otpadnih tvari bubrežnim putem. Do kronične bubrežne insuficiijencije najčešće dovode: učestale imunološke i neimunološke upale bubrega (glomerulonefritisi, pijelonefritis), trovanja živom, kronične infekcije urotrakta, urođene anomalije bubrega, itd.Početak kronične bubrežne insuficijencije je najčešće neprimjetan. S trećinom funkcionalnog bubrežnog tkiva obrađuje se normalna količina tvari. Na taj način pacijent najčešće ne osjeća nikakve simptome bolesti. Tek laboratorijske pretrage mogu pokazati snižavanje glomerularne filtracije i defektnu sposobnost koncentracije te često bjelančevine ili krv u urinu. Količina urina je ponekad sve veća, te pacijent mora češće mokriti, a ponekad postupno sve manje mokri uz pojavu otoka (edemi). Kako bolest progresivno napreduje, dolazi do uremičke faze u kojoj dolazi do niza hematokemijskih promjena. Naglašen je porast ureje, kreatinina i mokraćne kiseline, te često dolazi do anemije. Ukupni proteini, kalcij i natrij su često sniženi, dok su kalij i fosfor ponekad povišeni. Slika elektrolita je poremećena. Zbog anemije pacijent osjeća jaku opću slabost, te se lako zamara. Pacijent je blijed, te osjeća mučninu, slab apetit, te uporno štucanje, ponekad i povrati. Često je pacijent i deprimiran, anksiozan ili iritabilan. Većina tih simptoma nestaje kada pacijent počne sa terapijom – dijalizom (peritonejska dijaliza ili hemodijaliza) koja se mora obavljati redovito i konstantno do uspješne transplantacije bubrega a ukoliko nema medicinskih kontraindikacija za opću anesteziju ili transplantaciju bubrega. Ukoliko ima kontraindikacija za transplantaciju bubrega bolesniku ostaje na kroničnom programu dijalize trajno, što može trajati i nekoliko desetaka godina. Indikacije za uključenje u kronični program dijalize su: hiperkalijemija, hiperhidracija, azotemija i acidoza, ukoliko se ne daju konzervativnim metodama korigirati. Da bi se izbjeglo liječenje dijalizom, naročito u djece može se učiniti i preemptivna transplantacija bubrega, najčešće od živog donora.

Karcinom organa mokraćnog sustava možemo na vrijeme otkriti redovitim ultrazvučnim pregledima, kao i posjetu liječniku u slučaju bolova u slabinama, trbuhu i donjem dijelu kralježnice, učestalog mokrenja, a posebno pojave krvi u moraći, tamnije boje urina ili bilo kakvih smetnji kod mokrenja. Najčešći je karcinom mokraćnog mjehura koji predstavlja oko 70% malignih oboljenja mokraćnog mjehura. Iako se pretežno javlja se kod osoba srednje životne dobi (50-70 godina) postoji i veći broj slučajeva kod osoba starije životne dobi. Rak mokraćnog mjehura je tri puta češći kod muškaraca nego kod žena. Dijagnoza se postavlja temeljem anamneze, kliničke slike, ultrazvuka, pregleda rektuma i vagine i laboratorijskih pretraga, a potvrđuje se na temelju urografije, citoskopije, angiografije zdjelice, limfografije i CT-a. Najčešći karcinom bubrega je adenokarcinom i češći je kod muškaraca nego kod žena, a najčešće se primjećuje kod muškaraca starijih od 50 godina. Točan uzrok ove bolesti nije poznat, ali poznati su neki faktori rizika, a to su: pušenje, pretilost, zlouporaba analgetika i nasljedni faktor. Također, bubrežne ciste kod pacijenata koji su na dijalizi mogu postati maligne. Kod pacijenata može biti prisutna i vrućica, mršavljenje, anemija, umor, iscrpljenost, opća slabost i primjetna karakteristična palpabilna masa u području abdomena. Pretragama se utvrđuje i povećana razina kalcija i eritrocita, povišen krvni tlak, Cushingov sindrom i izlučivanje mlijeka iz dojki, a nalazi jetrenih enzima su često poremećeni. Veliki problem kod karcinoma bubrega je što kod određenog broja pacijenata nema simptoma bolesti, ni bolova, sve dok bolest ne uznapreduje.

Vrlo je važno redovito obavljati sistematske preglede kako bi se mnoge bolesti a naročiti nefrološke otkrile u što ranijoj fazi, a što doprinosi boljim rezultatima liječenja, nerijetko i potpunom izlječenju.

Prim. dr. sc. Snježana Glavaš-Boras
internist i nefrolog