• Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Ljubaznost, razumijevanje, povjerenje, brza obrada na jednom mjestu

  • Ljubaznost, razumijevanje, povjerenje, brza obrada na jednom mjestu

  • Profesionalnost, diskrecija, ekspeditivnost, poštovanje dostojanstva pacijenta

  • Profesionalnost, diskrecija, ekspeditivnost, poštovanje dostojanstva pacijenta

  • Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Profesionalnost, diskrecija, ekspeditivnost, poštovanje dostojanstva pacijenta

Napisao:Dr Ivo Rotkvić Životni stažist

„Doktore, naručila sam sina u Vašu ambulantu za utorak, molim Vas da se spremite za razgovor o Dunbarovom sindromu“ javio se odriješit, mladenčki glas majke na telefon.
„Gospođo, ali ja liječim odrasle a ne djecu“ bio je moj odgovor iako sam povremeno savjetnik i za pacijente u dječjoj dobi. Nisam znao ništa o Dunbarovom sindromu, pomislio sam da spada u one rijetke medicinske sindrome od kojega oboljevaju djeca a uzrok im je genetski poremećaj.
„Doktore, moj sin nije dijete, ima 35 godina“


Nije teško dokučiti moje razmišljanje o „previše zaštitničkoj majci“, kasnije sam shvatio da je bolje da je došla kao pratnja sinu jer se u košmaru mnogih nalaza i rasprava bolje snalazi dvoje emotivno povezanih osoba. Inače , u medicini postoje brojni sindromi; popis sindroma na internetu pokazuje broj 125 ali u tom popisu „svih sindroma“ nema Dunbarovog , a niti drugog naziva za isti entitet , Pekka-Harjola sindrom. Nije bilo teško zaključiti da je broj značajno veći od internetskog navoda. Naziv sindrom dolazi od grčke riječi „sundromos“ što znači „simptomi koji idu zajedno“. Uvijek sam želio vjerovati da je velik broj sindroma posljedica želje da se medicinski entiteti lakše pamte jer bi anatomski navodi bili previše dugački, a da nisu posljedica taštine i želje za „zabilježbom u vječnost“.Dunbarov sindrom ima i svoj anatomski naziv MALS ( Mediate Arcuate Ligament Sindrom ) .
No, pripremio sam se za razgovor o sindromu .Tada još nisam znao da će me razmišljanja odvesti jako daleko , čak toliko daleko da sam posumnjao u osnovnu gastroenterološku paradigmu „infekcije“.


No o čemu se zapravo radi ? Medicinsko je objašnjenje sindroma slijedeće: pritisak dijela dijafragme (medijalni arkuatni ligament ) na celijačnu arteriju koja u svom nastavku daje ogranke za želudac, jetru i slezenu. Rezultat je „ishemična bol“ u gornjem trbuhu nakon jela (oko pola sata nakon uzimanja obroka),mučnina i povraćanja, te gubitak tjelesne težine za više od 5 kg. Interesantno je da problemi počinju, obično, između 20-40.te godine iako je anatomska varijanta prisutna od djetinjstva. Neki od pacijenata imaju i „sistolički šum“ u gornjem trbuhu, šum se, kao i smetnje, pogoršavaju u ekspiriju ( izdisaju ). Osnovni je dijagnostički pristup Doppler arterije celijake koji dokazuje brzinu protoka, na mjestu stenoze od 20 cm pa sve do 1,5 m na sekundu. Definitivna se dijagnoza postavlja MR angiografijom koja treba odgovoriti da li postoji Dunbarov stenoza arterije celijake ili stenoza arterije mezenterike superior koja polazi iz aorte odmah ispod arterije celijake. Terapija je Dunbarovog sindroma kirurška jer svi ovi entiteti imaju istu simptomatologiju ali i istu terapiju koja može biti „otvorena kirurgija“, ali i „kirurška angioplastika“ ili „postavljanje stenta“, no potonji ima najslabije terapijske rezultate.
Prvi podaci o „sindromu“ počinju 1917.godine a s njime se bave Lipshutz ,kasnije Pekka i Harjola (1963.) te Dunbar i Marable ( 1965.). Bolest spada među rijetke bolesti ali se posljednjih desetljeća bolest sve češće dijagnosticira pa je do sada opisano više od 1000 pacijenata a operirano ih je preko 50.Taj se broj od 1000 pacijenata skupio kao zbroj „prikaza pacijenata“ a posebno su interesantne rasprave o mogućim razlozima smetnji kod tog sindroma. No, iako se sve čini jednostavnim, problem je boli u gornjem trbuhu ipak složeniji.
Moj pacijent je bio mladić od 35 godina kojemu se medicinski učinilo sve, a nalazi su bili uredni ( laboratoriji, ECHO, EUS, MR, CT, EKG, ergometrija, gastroskopija, kolonoskopija, pasaža tankog crijeva). Ne mogu reći baš „uredni“, jer današnja medicina rijetko poznaje „uredan nalaz“, ali razloga za svakodnevne smetnje nije bilo.Taj se mladić zbilja upoznao sa mnogim doktorima i terapijskim mogućnostima, a nije mimoišao niti psihofarmake koji mu nisu pomogli. Da ima stalne smetnje uz normalne nalaze i neadekvatnu terapiju koju je samo trebalo promijeniti (?) ili dopuniti (?) vjerovala je samo majka, te je to bio razlog da ga je i pratila na preglede i bila mu jedina potpora. Jedva je čekao kirurško rješenje.Tek na posljednjem CT nalazu učinjenom neposredno prije pregleda u mojoj ambulanti vidjelo se da nešto „nije u redu sa celijačnom arterijom“ te je učinjena „ rekonstrukcija „ čitave arterije uz dijagnozu Dunbarovog sindroma. U ovog je pacijenta dijagnozu postavio radiolog jer je u toj medicinskoj disciplini i osnovni početak daljnje obrade.
No već sam ranije naveo da problem nije jednostavan. Zašto ? Opisanu varijaciju pritiska dijafragme na celijačnu arteriju imaju mnogi a nemaju smetnje. Spominje se čak da i do 25 % populacije u ekspiriju razvija kompresiju celijačne arterije a smetnje ima samo oko 1- 3 % ispitanika. Smetnje koje imaju mogu biti i nespecifične a ne samo tipične, „anginozne“, nakon jela pa se pretpostavlja da i neke druge bolesti (na pr. Anorexia nervosa ) mogu biti objašnjene definiranjem tog sindroma. Niti operativne resekcije dijelova dijafragme nisu dale očekivane rezultate.Tek u onih koji imaju jaku stenozu poboljšanje ili izlječenje iznosilo je više od 70%. Tražeći odgovor na pitanje zašto kirurška terapija nema bolje rezultate mogući razlog sam našao u tome da arterija celijaka, nakon kompresije dijelovima dijafragme, pritisne celijačne ganglije ( obično ih ima od 2-5) što je i razlogom bolova. Kirurška se terapija, osim na resekcije dijelova dijafragme, proširila i na resekcije celijačnih ganglija što je poboljšalo rezultate operativnih zahvata , iako su neki pacijenti i dalje imali bolove što je otežavalo odluke o operaciji budući da niti adekvatan kirurški stav nije mogao garantirati uspjehe. Rasprave u prikazima pcijenata nude nekoliko mogućnosti među kojima infekcija,osnovna paradigma današnje gastroenterologije, nema značajnije mjesto kao primarni razlog. Dva su moguća razloga bolovima u bolesnika sa Dunbarovim sindromom; prvi je svakako ishemija koja može biti trajna ( u ekspiriju ) ali i povremena zbog spazama krvnih žila u slivu arterije celijake ( arterija gastrika, arterija hepatika i arterija splenika ) ili pak arterije mezenterike superior ( ili njenih ogranaka arterija pankreatikoduodenale inferior,colice medie,colice dext.,intestinalis,ileocolice ). Ako se pažljivije čita i razmisli moglo bi se zaključiti da je razlogom boli u gornjem, ali i donjem trbuhu ( a kojemu ne znamo točan razlog u oko 50 % pacijenata u gastroenterološkim ambulantama pa tako niti točnu terapiju) dvojak:
a) ili je bol ishemička i javlja se po tipu „abdominalne angine“ to jest vezana je za obroke i dolazi od kompromitirane cirkulacije u arterijama ili je
b) bol neurogena i nema karakteristiku „anginozne“ boli toliko tipičnu da se javlja nakon obroka, javlja se bilo kada i nema veze sa cirkulacijom kroz arterije trbuha.

Ako se vratimo na ishemički razlog povremenim bolovima u trbuhu i to uzrokovanih povremenim spazmima krvnih žila gornjeg trbuha, kako u raspravama pretpostavljaju gotovo svi autori koji se bave Dunbarovim sindromom, postaji i jasnija etiološka mogućnost bolova nepoznatog razloga. Osjetljivost arterija trbuha na smanjenje protoka krvi u kardiogenom šoku pokazuju i česte nekroze žučne kesice koja počinju „raslojavanjima“ stijenke kesice, a učestalo dolazi i do perforacije. Naime, arterija cistika je vrlo osjetljiva na pad sistemnog tlaka obzirom na neke anatomske osobitosti. Povremenim spazmima krvnih žila u trbuhu mogući je razlog, i vrlo vjerojatan, endotelna disfunkcija arterija i kapilara trbuha.Mora se imati na umu da i stijenke krvnih žila primaju kisik i energente kroz manje krvne žile u njihovoj stijenci ( vasa vasorum). Opisani bi vaskularni poremećaj ( povremeni spazam radi endotelne disfunkcije) mogao biti razlogom mnogih trbušnih bolova koji su do sada bili „nepoznatog razloga“ ( ulkusi, pankreatitisi, kolecistitisi it.d.). Možda su i inicijalni razlog autoimunim bolestima crijeva ili inicijacija drugim poremećajima koji dovode i do neoplazija.
Osim vaskularnog razloga bolovima realna je mogućnost i neurološki razlog zbog promjena na celijačnim ganglijima. No odmah na početku mora se napomenuti da i gangliji, kao i živci, imaju svoju energetsku i oksigenu potporu u malim krvnim žilama ,to jest „ vasa nervorum“, tako da i gornja, vaskularna, teza ima realitet . Celijačni su gangliji ,najčešće, dvije nakupine nervnog tkiva nepravilnih granica u gornjem trbuhu. Po izgledu su slični limfnim čvorovima a pripadaju simpatičkom odjeljku autonomnog nervnog sustava i inerviraju gotovo čitav probavni sistem. Mjesto su djelovanja mnogih receptora i neurotransmitera kao što su kateholamini, neuropeptidi, dušični oksid itd.
Čini mi se, a i čudi me, da nekog većeg interesa za taj veliki nervni splet prevertebralnog simpatičkog sustava nema u znanstvenom razmišljanju o etiologijama „boli nepoznatog razloga u trbuhu“ . Naime, jakim bolovima u slučaju nekih tumora trbuha, koji mogu biti neosjetljivi i na standardnu analgetsku terapiju pa čak i lokalnu aplikaciju opioida, neuroliza (uništenje celijačnih ganglija) može biti i jedino rješenje. Kod uspjelih zahvata bol je trajno odsutna i rijetko treba ponavljati proceduru jer pacijenti žive kraće radi osnovne bolesti. Za „uništenje“ celijačnih se ganglija , najčešće,upotrebljava etanol putem injekcija pod kontrolom ultrazvuka.
Religije i vjerovanja milijarda ljudi u Aziji upravo tom celijačnom pleksusu ( zvanom još semilunarni gangliji ili solarni pleksus) daju značajno mjesto doživljavajući ga kao centar „središnje čakre“ čovjeka. Radi se o energetskom mjestu koje je važno za funkcioniranje osobe kao i u komunikaciji s okolinom. Ako je taj odnos sa okolinom dobar ( pozitivan stav) tada je „vibracija na višoj razini“ i čovjek se bolje osjeća ali i tako djeluje na okolinu.Mislim da je takvo gledanje ispravno iako nisam sklon istočnjačkim filozofijama . No mišljenja mogu biti i različita, moji su trnjani na jednom zidu napisali grafit; „Milijarde muha ne mogu biti u krivu. Jedimo govna“.
Obzirom da sam naveo značajnosti celijačnih ganglija u funkciji probave želim podsjetiti na neke poznate osnovne činjenice o simpatičkom sustavu ( kojemu pripadaju celijačni gangliji) te o parasimpatičkom sustavu, a koji oba, sinhronizirano djeluju na probavne organe i to obično na suprotan način. No mora se imati na umu da su senzorni gangliji smješteni na „periferiji“, to jest probavnim organima, a uloga im je obavijest CNS-u dok su simpatički i parasimpatički sustavi dijelovi „efektornih“ nervnih puteva koji rezultiraju „učinkom“;
ORGAN SIMPATIKUS PARASIMPATIKUS
Crijevo Smanjena peristaltika i tonus, Povećana peristaltika i tonus,
Pojačan tonus sfinktera Smanjen tonus sfinktera

Jetra Otpuštanje glukoze Sinteza glikogena
Razgradnja glikogena

Žučna kesica
i kanali Relaksacija Konstrikcija

Bubrezi Smanjena diureza Nema učinka

Nakon razmišljanja o krvnom protoku i neurologiji gornjeg dijela probavnog trakta vezanog za Dunbarov sindrom suočio sam se s pojmom i učinkom svijesti na probavni sistem. Naime, svijest nije bila značajnije znanstveno analizirana radi kompleksnosti (Sokrat,Platon,Kant,Freud ) sve do angažmana Francisa Cricka,nobelovog laureata za DNK, a kasnije i Georga Edelmana, nobelovog laureata za imunoglobuline. Naime, obojica su nakon nagrada postali „slobodni mislioci“ i to su vrijeme potrošili na znanstvenu analizu svijesti. I Crick i Edelman su pretpostavili da je svijest locirana u „mapama neurona“ koji u nekom času „kao ljudi u grupi počinju pjevati istu pjesmu“ ( Crick) ali da im za stvaranje svijesti „treba i dodatno pojačanje impulsa“(Edelman). Izoliranom neuronu nisu davali poseban značaj jer je binaran to jest ili je „uključen ili isključen“.Nobelovac John Ecclers je spomenutom dodao i dualističku teoriju u kojoj je inicijacija metafizička ( izvantjelesna) ali se u neuronima nastavlja neurotransmisijom kao „kvantna energija“.
Nastavak o saznanjima i hipotezama o svijesti postaje posebno uzbudljiv pojavom knjige „Sjenke uma“ Rogera Penrosa koja navodi da u svim tjelesnim stanicama postoje proteinski kanali koji čine potporu građi stanica. U kanalima neurona ( ali i svih drugih stanica) postoji bi-pol koji omogućava neprekidan protok elektrona, a anesteziolog Stuart Hameroff misli da je razlog anestezijama upravo prekid elektronskog protoka. Što to znači ? U najjednostavnijoj interpretaciji to znači da su sve stanice našeg organizma svjesne i da svijest ne dolazi samo od neurona. Tu Penrosovu fascinantnu tezu dalje je razradio William Brown, molekularni biolog sa Sveučilišta Honoluluu na Hawaima. On pretpostavlja da je mozak samo mjesto na kojemu ideja prelazi u misao a da sama ideja postoji izvan mozga u tzv morfogenetskom polju ( prostoru) oko nas. Opisano je nekoliko, nevjerojatnih, slučajeva ljudi (New scientist, Lancet, Science) kojima je hidrocefalus ( nakupljanje vode u moždanim komorama ) sveo moždano tkivo na minimum a da ljudi nisu imali značajnije promjene svijesti ( jedan je od njih, dapače, bio i nadprirodno inteligentan matematičar). Postaviti pitanje:gdje je zapravo svijest ? čini se obaveznim. Odgovor nudi Brown:protok elektrona u stanicama ( ali i u DNK) radi prisutnog bi-pola stvara oscilirajuće magnetno polje a to polje opet struju elektrona (elektromagnetno polje). Ili kako bi se jednostavnije prikazalo: nastaju fotoni (svjetlost) koji bi mogli biti i „prenosioci slike“ to jest holograma, svim ostalim stanicama organizma. Druga je mogućnost da elektromagnetski valovi određene valne dužine stvaraju zvuk i na taj način informiraju sve ostale stanice organizma. Rezultat tih mogućnosti bio bi „da sve stanice tijela imaju istu svijest“ i sve znaju sve o organizmu kojem pripadaju. Da je to vrlo realna mogućnost dokazuje pokus Luca Montegniera kojim je godine 2008.dobio Nobelovu nagradu za dokaz da je HIV virus uzročnik AIDS-a. U tom eksperimentu dokazao je da specifični elektromagnetski signal koji proizvodi patogeni virus, po odstranjenju bjelančevinske strukture iz medija, dovodi do promjena u virusnoj DNK čineći neinvazivne sojeve invazivnim, na taj način dokazuje postojanje elektromagnetskog polja i bez prisustva samog virusa. Isti je autor pretpostavio da je upravo voda zadržala elektromagnetske osobitosti koje su dovele do strukturne promjene u virusnoj DNK. Od tada se na vodu u živim organizmima gleda na drugi način jer kod svih živih organizama „stabilizira molekule“.
No, ako svijest postoji u svim stanicama zbog protoka elektrona u proteinskim kanalima možda se svijest nalazi u svim stanicama organizma, a u tome mozak ne mora imati centralno mjesto (osobna špekulacija ).Takva bi pretpostavka donijela i nova gledanja i na neke učestale bolesti probavnog sistema ( neulkusna dispepsija,iritabilni kolon) koje nazivamo psiho-somatskim.Naime možda se radi o „buđenju svijesti želučanih i stanica crijeva“ ili pak o „buđenju svijesti neurona“ celijačnog pleksusa.
ZAKLJUČAK:Razmišljanje o Dunbarovom sindromu mora te dovesti do holističkog razmišljanja gdje sve anatomske strukture sudjeluju u nekom poremećaju. No spomenuti holizam ( „cjelokupnost sastavljenu od dijelova“) a ne poreći ulogu jednog čimbenika u nastanku bolesti, kao na pr.Helicobactera pylori u nastanku karcinoma želuca, znači negirati logiku definiranu „paradigmom“ Thomasa Kuhna ( nastanak novih jedinica u znanstvenom objašnjenju).Pri tom mislim na stanice organa, krvne žile, nervne strukture ali i o prisutnosti „generalne svijesti živih ali i neživih struktura“. Jer kako inače protumačiti da neki svojom voljom mogu pomicati predmete ?.Da li je to čudo ?,pa i nije.Samo mi nitko u školi nije rekao da „materija ne postoji, postoji samo energetsko polje različite gustoće“ kako je tvrdio Albert Einstein.

U Zagrebu,26.veljače 2018.

 

Poliklinika "A.B.R"

Derenčinova 26

Zagreb Derenčinova 26/1 ugao s Šubićevom

Telefon/fax:
fixphone +385 (1) 4551-131,
fixphone +385 (1) 4556-507

Mobitel:
phone icon  +385 98 915 3144
(WhatsApp i Viber)

E-mail: poliklinika.abr@xnet.hr 

2000px Wi Fi Logo.svg

Poslovna jedinica Bužanova

Zagreb, Bužanova 10b/1 križanje Zvonimirove i Heinzelove

Telefon/fax:
fixphone +385 (1) 2303-173,
fixphone +385 (1) 2303-175
fixphone +385 (1) 8890-818

Mobitel:
phone icon +385 99 402 0376
( WhatsApp i Viber)

E-mail: poliklinika.abr@xnet.hr

2000px Wi Fi Logo.svg

sjena
 Suradne poliklinike i partneri

 Medial logo  bilic2