• Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Ljubaznost, razumijevanje, povjerenje, brza obrada na jednom mjestu

  • Ljubaznost, razumijevanje, povjerenje, brza obrada na jednom mjestu

  • Profesionalnost, diskrecija, ekspeditivnost, poštovanje dostojanstva pacijenta

  • Profesionalnost, diskrecija, ekspeditivnost, poštovanje dostojanstva pacijenta

  • Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Mi brinemo o Vašem zdravlju, vremenu, udobnosti i mogućnostima

  • Profesionalnost, diskrecija, ekspeditivnost, poštovanje dostojanstva pacijenta

NAPISAO DR. IVO ROTKVIĆ ŽIVOTNI STAŽIST

Odluci da razmišljanje pretočim u ovaj zapis pridonio je susret sa gospođom AA koja je, na njezinu žalost, bila pacijntica mnogih doktora. Sreo sam je u gradu kako hoda držeći se za trbuh i plače radi stalnih bolova u trbuhu. Gospođa AA je granični penzioner sa 65 godina, srednje visine i to negdje oko 175 cm, dobro raštena brineta. Radila je na jednom od zagrebačkih fakulteta kao činovnica a život je sa stresovima nije mazio. Jedna od najvećih nesreća bila je tragična smrt supruga u saobračajnoj nesreći prije oko 30 godina .Tada je postala samohrana majka sa sinom školarcem koji je imao i sam dosta zdravstvenih problema. Nije mi ni danas baš jasno što se sve zove seksualno zlostavljanje ali je i na nju bilo „nasrtaja“ na koje smo se znali i smijati. Odmah da konstatiram da je gospođa AA bolja poznanica i moje supruge da nebi bilo sumnji.
Medicinsku je obradu prošla mnogo puta u posljednjih 15 godina od početka smetnji; bolova u trbuhu koji su počinjali u epigastriju a zatim se širili po čitavom trbuhu. Učinjeno je preko 50 „klasičnih“laboratorijskih pretraga uz mnoge hormonalne analize ( i na neuroendokrine tumore), ultrazvuke trbuha i štinjače, gastroskopija, kolonoskopija, EKG-a, ergometrija, nekoliko CT-a ( sa kontrastom), nekoliko MR-a, jedan EUS, te u posljednje vrijeme i gastrografija ( analiza motoričke funkcije želuca). Od neuroloških su pretraga učinjeni EEG i MR mozga. Različite specijalističke preglede neću niti spominjati. Svi ti nalazi nisu definirali razlog bolovima a različite sugerirane terapije nisu dale rezultata. Zaključak je bio, a vrijedi i do danas, da se radi o psihosomatskim smetnjama ali niti terapija psihofarmacima nije učinila značajnije pomake.


Na obradu medicinskog problema gospođe AA potrošeno je , sigurno, više od milion kuna. Uzaludno je sada postavljati pitanje; zašto se radi mnogo uzastopnih gastroskopija ili nekih drugih pretraga, kada je već prvih nekoliko pokazalo da značajnije patologije nema ? No slični pacijenti nisu rijetkost u gastroenterologiji. Ne s tako intenzivnim smetnjama ali imao sam mnogo pacijenata sa „funkcionalnom dispepsijom“ koji čine oko 20 % posjeta gastroenterologu (bolovi,nadutost,napinjanje, grčevi u gornjem trbuhu uz podrigivanja ) te s pacijentima koji su patili od „sindroma iritabilnog crijeva“ a čine oko 20 % pacijenata koji posjećuju ambulnu gastroenterologa ( smetnjama sličnim dispepsiji ali u donjem trbuhu uz promjenjive stolice). Rezultati obrada i terapijskih pokušaja često su davali slične rezultate kao i kod gospođe AA. Zapravo , upravo je nevjerojatno koliko ima podataka o pozitivnim učincima lijekova kroz studije, a pacijenti stalno dolaze s istim smetnjama ( i to godinama). Da li mi gastroenterolozi radimo nešto krivo ili ne slijedimo upute struke ? Odgovor je ne, radimo ono što moramo ali, zavisno od liječnika, sa manje ili više umijeća. Nadam da ste shvatili da govorim o najčešćim gastroenterološkim razlozima dolasku liječniku ali terapijske su mogućnosti male ili nikakve, uz napomenu da „placebo“efekt ( pozitivan efekt na nedjelotvoran lijek ) ima oko 30% svih liječenih pacijenata. Sretna je okolnost da ima dosta lijekova za koje, nekada i unaprijed , znamo da neće djelovati , ali ih dajemo sa nadom da će i taj „placebo“efekt imati neke koristi. Kod tih „funkcionalnih bolesti“ nekako se najviše hvale antidepresivni lijekovi.Problem je u tome što današnja gastroenterologija ne zna točne razloge gornjim vrlo čestim smetnjama a svrstavamo ih u grupu psihosmotaskih problema ; u svima se istraživanjima pokazuje motorička disfunkcija „probavne cijevi“. Odmah se nameće i pitanje; da li su te motoričke smetnje kojima ne znamo razlog i pravi uzrok bolesti ili simptom neke druge ( na pr. kao simptomatska epilepsija) ? Obrade su obično široke i skupe a radimo ih da razlog smetnjama, ipak, ne bi bio u nekakvoj ozbiljnoj bolesti ( tumoru na pr.). Nekako se ne mogu oteti dojmu da današnja gastroenterološka znanost, i njeni rezultati, nisu previše zainteresirani za tu grupu problema uz napomenu; glavno da se ne radi o tumoru.
Da li je gastroenterologija izuzetak ili i u drugim internističkim subspecijalnostima postoje neka slična „enigme“ ? Naime, da li je moguće da se spremamo na Mars a ne možemo objasniti neke probleme u zdravlju čovjeka ? Nažalost, odgovor je pozitivan. Kako, na primjer u kardiologiji objasniti da pacijenti sa 90% stenozama koronarki nemaju nikakve smetnje a da pacijenti sa stenokardijama imaju u 50% slučajeva neznačajnu koronarnu bolest ili pak potpuno normalan koronarogram.Čak i 4-12% onih s infarktom miokarda imaju normalne koronarke , zavisno od studija. Nemam dvojbi da postoje liječnici kojima je to sve jasno ali ne bih volio da me liječe, jer radi svojeg načina razmišljanja obično ne odstupaju od njega pa makar se pojavile i druge mogućnosti u objašnjenju razloga ili liječenja bolesti.
Interesantan je pojam „endotelne disfunkcije“ kojim se bave metaboličari i kardiolozi ali koji nije pobudio veći interes gastroenterologa a oni se bave bolestima trbuha u kojemu ima toliko krvnih žila. Moja osobna anketa: o tome što je to endotelna disfunkcija ? nije završila „slavno“ među gastroenterolozima i radi srama rezultate neću spominjati. Pojam uključuje promjene na endotelu arterija koji , preko dušičnog oksida, endotelina, prostaciklina regulira dilataciju krvnih žila i koja, zasigurno, mora imati i značaj u trbušnim bolestima.
Do pojave knjige „Struktura znanstvenih revolucija“ Thomasa Kuhna godine 1962.godine , za znanost je vrijedila tzv. „kumulativna teorija rasta znanja“ koja smatra da se „teorije mjenjaju rastom i kumuliranjem znanja“. Sam je autor bio fizičar sa doktoratom znanosti iz fizike na Harvardu 1946.godine, fiziku je napustio i posvetio se filozofiji radi „potpale ognja“ u raspravama o pojmu paradigme. I prije Thomasa Kuhna postojao je pojam paradigme ali u smislu pomoći za učenje latinskih konjugacija ( na pr.amo,amas,amat ) no Kuhnov je pojam paradigme zapalio čitav svijet i danas se paradigma upotrebljava široko, posebno je koriste političari. U svom značenju, kako je većina ljudi gleda, paradigma predstavlja nekakav „način gledanja“ koji se najbolje vidi u primjeru „kao da imaš zelene naočale“ i čitav ti je problem kojim se baviš „zelen“.Tek nakon skidanja zelenih naočala vidiš svijet drugačijim. No takvo je objašnjenje Kuhnove paradigme krivo, sam je Kuhn radi toga bio jako frustriran i u svim se intervjuima tužio da je „kompletno krivo shvaćen“. Naime, po njemu se znanost „razvija diskontinuirano;postoje mirni interludiji na koje se nastavljaju burne revolucije gdje se jedan koncept svjetonazora zamjenjuje drugim“. Kao primjer takvog razvoja znanosti navodi se promjena koju je učinila Newtonova mehanika promjenivši i ostale dijelove znanosti nudeći nova rješenja i za ostala gibanja: mehanika, svjetlost, kalorika, termodinamika. To je primjer prave paradigme koja je formirana na „jedinicama znanstvenih promjena“ kako sam gore naveo. Kako god vi doživjeli razliku u stvaranju znanosti prema spomenutim teorijama, mislim da je Kuhnova paradigma ispravna i da upravo ona objašnjava sadašnje zbivanje u gastroenterološkoj znanosti.

U gastroenterologiji postoji paradigma“ infekcije“ i sve su „jedinice znanstvenih promjena“ okrenute u tom smjeru. U mojem najranijem gastroenterološkom iskustvu susreo sam se sa infektivnim razlogom vrijeda ( ulkusa ) želuca i dvanaesnika, nakon toga slijedilo je i dugo razdoblje liječenja hepatitisa antibioticima širokog spektra i.t.d. Naime, možda bi i nastala nova paradigma osim „infekcije“ da se nije desio Helicobacter pylori koji je postao jedan od glavnih mogućih razloga karcinoma želuca putem kroničnog gastritisa i zbog mogućnosti promjene genoma stanica želučane sluznice epigenetikom. Inače je ta bakterija pozitivna u oko 50% svjetske populacije te u između 7o-100 % stanovnika Hrvatske. Helicobacter pylori su, kao mogući razlog nastanku kroničnog gastritisa i posljedičnog karcinoma želuca, definirali svojim radom Marshall i Warren godine 1985. a njihov je rad urodio i Nobelovom nagradom za medicinu 2005. godine i to, poglavito, Barrey J. Marshallu a ne i Warrenu. Zašto ? Zato jer je Marshall pokazao hrabrost i popio kulturu Helicobactera iz „petrijeve posude“. Dobio je jaki akutni gastritis koji je dokazan endoskopski u bioptičkim uzorcima sluznice.To je učinio zato jer se uzastopnim pokušajima kod svinja nije uspjelo dokazati patogenost H.pylori infekcije za tu vrstu ( kojoj je čovjek najsličnija obzirom na to da spadamo u grupu „sveždera“). No, ne samo u svinja, nije se uspjelo dokazati patogenost niti kod miševa, štakora, zamoraca, hrčaka, mačaka, pasa i primata. Jedino se uspjelo provocirati karcinom želuca u vrste mongolskog gerbila (glodavac). Naravno da se moramo zapitati da li smo mi, filogenetski, najbliži mongolskom gerbilu ili se ipak radi o osjetljivosti samo nekih vrsta na heliobakteriozu. O tome je napisano mnogo no WHO je H.pylori uključila u 1.vrstu onkogena i široka je antibiotska terapija počela. Kod ljudi su se pojavile mnoge nelogičnosti u odnosu na spomenutu infekciju. Naime,očekivalo se da će se karcinom želuca često pojavljivati u područjima gdje je infekcija helikobakterom česta a kako se to nije desilo tada smo uveli pojam „enigme“.Nastale su „mediteranska enigma“,“afrička enigma“,“enigma kod duodenalnog vrijeda“,“enigma mladih ljudi“ it.d. Osobno mislim da ima previše enigmi za tako tvrdi stav o onkogenosti što opravdava toliku potrošnju antibiotika pogotovo uz saznanje da pacijenti sa karcinomom želuca imaju pozitivan Helicobacter u 30 % pacijenata a „zdrava“ populacija u 70 %. No uspješna je eradikacija nekada i problem. Pedijatar Blaser u Scientific American ( 2007.) navodi da se primjećuje porast debljine u regijama u kojima je heliobakterioza eradicirana. Tome je razlog porast grelina ( hormona koji stimulira glad) a kojega luče enterokromafine stanice sluznice fundusa želuca. Isti je autor primjetio da djeca koja nemaju H.pylori između 3 i 13 godina oboljevaju od astme 60% češće ( kasnije u životu) od onih koje ga imaju. Čak je sugerirao da bi se bakterija trebala davati a u adultnoj dobi eradicirati.
Interes za moguću štetnost H.pylori je rastao. Pretpostavila se mogućnost da je bakterija vezana i za nastanak ateroskleroze te smo se tu našli u „bliskom kontaktu“ sa kardiološkom paradigmom ateroskleroze.Učinjeno se dosta studija a posebno na limfocitima T helper grupe no nije se dokazalo odnosno potvrdilo da Helicobacter pylori uzrokuje aterosklerozu, ne mislim da se ta priča ne može ponovno aktualizirati. U sažetku se može primjetiti da su studije o H.pylori otvorile 5 „jedinica znanstvene promjene“;gastritis,ulkus ili vrijed,karcinom želuca, MALT limfom i aterosklerozu
Nova „jedinica znanstvene promjene“ je interes za „mikrobiotu“ koja je otišla toliko daleko da se pokušava transplantacija „mikrobiote“ zdravih u crijeva bolesnih. Mikrobiota kao znanstveni interes je u svom nastanku, o tome će se još mnogo toga otkriti. Koliko o tome danas znamo može se zaključiti:
a) Broj mikroorganizama je u čovjeku velik i donedavno je stav bio da ih ima oko 100 triljuna stanica bakterija,eukariota i virusa prema 10 triljuna ljudskih stanica te je odnos bio 10 : 1
b) Kasnije su studije pokazale da je taj odnos drukčiji radi novih definicija broja ljudskih stanica. Izgleda da je taj odnos, porastom broja ljudskih stanica promjenom načina brojenja, negdje oko 1:1
c) Uspjelo se definirati oko 10 000 vrsta mikrobiote koje ima 81- 90% ljudi.

Ne trebam niti napominjati da je nastanak inflamatorne bolesti crijeva (autoimuna bolest) vezan za „neadekvatan imunološki odgovor na nekakav infekcijski razlog u lumenu crijeva“. Virusni hepatitisi su razlogom mnogih terapijskih antivirusnih pokušaja koji daju i jako dobre rezultate. Najčešći i najširi je gastroenterološki razlog davanju terapije gastritis no ovdje je glavni razlog u djelovanju želučane kiseline na sluznicu želuca te se daju blokatori sekrecije želučane kiseline ( danas najčešće inhibitori protonske pumpe).

 Posljednji rezultati ukazuju na to da ta grupa lijekova nije potpuno bezopasna radi mogućnosti razvoja novotvorina želuca i crijeva a radi posljedične hipergastrinemije koja nastaje radi aklorhidrije (nedostatak stvaranja kiseline koja je fiziološki proizvod želučane sluznice). Znači;gastroenterološka je paradigma „infekcija“ protiv koje se borimo antiinfekcijskim lijekovima a mnogi od njih su antibiotici.
Druge subspecijalističke struke imaju svoje paradigme. Kardiologija je usvojila paradigmu „ateroskleroze“. Iako je i u kardiologiji problem infekcije prisutan ( upala srčanih zalistaka,vaskulitis i t.d.) nema takav značaj kao u gastroenterologiji i nema karakter paradigme.
ZAKLJUČAK:Kako vjerovati „čvrstim“ paradigmama u medicini nakon što je, nakon 40 godina, otkrivena prevara trojice znanstvenika sa Harvarda u tvrdnji da je „masna hrana štetna“.To je rezultiralo velikim gubicima za mesnu industriju a velikim dobicima za kanditnu. Iako je u debelim medicinskim knjigama ponuđeno mnogo rješenja, za neke bolesti rad u ambulantama dokazuje da se „načela“ i „rezultat“ često ne slažu . Osobno očekujem da se u nekim budućim paradigmama pojavi i abdominalna neurologija (na pr.uloga celijačnih ganglija) , angiologija ( spazmi krvnih žila ali i određenija znanja o endotelnim disfunkcijama ) , endokrinologija (razjašnjenja neurotransmisije ) kako u razjašnjenju razloga tako i u efikasnijoj terapiji. Na kraju moram postaviti pitanje; da li i Vi imate osjećaj da znate malo a vaša okolina ima odgovor na sve ?

U Zagrebu,28.12.2017.godine

Poliklinika "A.B.R"

Derenčinova 26

Zagreb Derenčinova 26/1 ugao s Šubićevom

Telefon/fax:
fixphone +385 (1) 4551-131,
fixphone +385 (1) 4556-507

Mobitel:
phone icon  +385 98 915 3144
(WhatsApp i Viber)

E-mail: poliklinika.abr@xnet.hr 

2000px Wi Fi Logo.svg

Poslovna jedinica Bužanova

Zagreb, Bužanova 10b/1 križanje Zvonimirove i Heinzelove

Telefon/fax:
fixphone +385 (1) 2303-173,
fixphone +385 (1) 2303-175
fixphone +385 (1) 8890-818

Mobitel:
phone icon +385 99 402 0376
( WhatsApp i Viber)

E-mail: poliklinika.abr@xnet.hr

2000px Wi Fi Logo.svg

sjena
 Suradne poliklinike i partneri

 Medial logo  bilic2